In der ISO 9001:2015 wird in Kapitel 8.5.1 Steuerung der Produktion und der Dienstleistungserbringung gefordert, dass die Organisation die Produktion und die Dienstleistungserbringung unter beherrschten Bedingungen durchführen muss.
Im Abschnitt g) sind sogar
„die Durchführung von Maßnahmen zur Verhinderung menschlicher Fehler“ gefordert.
Eigentlich eine Selbstverständlichkeit, oder? Wer macht absichtlich Fehler? Aber dennoch haben wir es im Tagesgeschäft Tag für Tag mit Problemen zu tun.
Der US-Amerikaner William Edwards Deming gilt als Vater des "Total Quality Management" – TQM und hat einmal gesagt: „Wenn ein Mitarbeiter einen Fehler macht, dann nur, weil das System es zulässt“.
Eine tolle Aussage, allerdings denke ich, dass sich jetzt Deming und Murphy gegenüber stehen.
Die Regeln nach Murphy lauten:
Die Frage ist, wie im Anschluss mit dem Fehler oder dem Mitarbeiter umgegangen wird.
Meine Erfahrung zeigt mir, dass Unternehmen schnell dazu neigen, den Mitarbeiter zu schulen und eine neue Arbeitsanweisung (ein Dokument) zu erstellen. Meines Erachtens stellt dies aber eine sehr niedrige Absicherung dar.
Will man den Fehler dauerhaft eliminieren, ist es unabdingbar, Analysen des Fehlers und der Ursachen vorzunehmen, um im Anschluss für die Lösung „Kreativität“ walten zu lassen -
Use brain, not money.
Und jetzt kommt Poka Yoke ins Spiel.
Poka = der unbeabsichtigte Fehler
Yoke = die Vermeidung
Ein mittels Poka Yoke konstruiertes Produkt, gestalteter Prozess oder gestaltetes Betriebsmittel (Vorrichtungen & Werkzeuge) schließt Fehlhandlungen aus und dient damit der Fehlervermeidung.
Jeder von uns hat schon mal einen USB-Stick und somit ein Konstruktions- Poka Yoke in der Hand gehabt. Auch der Bestellvorgang bei Amazon ist Poka Yoke abgesichert. Werden bestimmte Felder nicht gefüllt, z.B. die Rechnungsadresse, dann geht der Prozess nicht weiter und der Bestellvorgang kann nicht abgeschlossen werden. Dieser abgesicherte Ablauf nennt sich Prozess- Poka Yoke.
Basis hierfür ist eine offene Fehlerkultur, die Raum gibt, Fehler vorbeugend - präventiv - zu betrachten und abzuschätzen, z.B. mittels der FMEA - Methode. Unter Poka Yoke Gesichtspunkten gilt es Vermeidungs- und Entdeckungsmaßnahmen festzulegen.
Auch wenn im Nachgang - reaktiv - immer noch Fehler auftreten, ist es notwendig, nach der Ursachenanalyse die geeigneten Maßnahmen mittels Poka Yoke zu betrachten, um dauerhafte Absicherung (wie in der 8D Methode gefordert) zu erreichen.
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